Udbetaling ved kritisk sygdom til børn afhænger af tre forhold: at diagnosen er opført i vilkårene, at karensperioden er udløbet, og at der ikke forelå symptomer før tegning og karens. Uenigheder opstår ofte om, hvornår symptomer reelt begyndte, og hvordan de skal dokumenteres.
Dækning forudsætter præcise vilkår og symptomfrihed
Kritisk sygdomsdækning er en sumdækning, som kun omfatter diagnoser, der er udtrykkeligt nævnt i forsikringsbetingelserne. Er diagnosen ikke listet, foreligger ingen ret til udbetaling. Desuden gælder en karensperiode, og forudgående symptomer kan afskære dækning, selv om diagnosen først stilles senere.
Vurderingen af symptomdebut baseres typisk på lægejournaler, egne observationer og andre helbredsoplysninger. Forsikringsselskabet og forsikringstageren kan nå forskellige konklusioner, fordi tidlige, diffuse tegn ikke altid kan knyttes entydigt til den efterfølgende diagnose.
To kendelser fra Ankenævnet afgrænser symptomdebut
I kendelse 97.648 fik et barn, forsikret som toårig, senere diagnosen epilepsi. Selvom der forud havde været observationer og en autismediagnose, vurderede Ankenævnet, at der ikke var tegn på epilepsi før karensens udløb. Kravet om udbetaling skulle derfor anerkendes.
I kendelse 96.091 blev en forsikringstager med dækning for kritisk sygdom nægtet udbetaling, da journalnotater viste flere års forudgående symptomer på hørenedsættelse inden diagnosen af en hørenervesvulst. Ankenævnet lagde vægt på, at kendskab til symptomer er tilstrækkeligt, selv uden viden om den konkrete sygdom.
Praktiske pointer for forældre og rådgivere
Sagerne illustrerer, at barnets alder og evne til at beskrive symptomer kan påvirke bevisvurderingen. For mindre børn kan usikre eller indirekte observationer gøre grænsen mellem tidlige tegn og egentlig symptomdebut vanskelig.
Nedenstående forhold kan reducere risikoen for tvist om symptomdebut og karens:
- Gennemgå diagnoseliste, undtagelser og karens i forsikringsbetingelserne ved tegning.
- Sørg for fyldestgørende dokumentation i form af journalnotater, tidslinjer og helbredsoplysninger.
- Anmeld potentielt dækningsberettigede forløb hurtigt og vedlæg relevante lægeoplysninger.
